ЭТОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ

Нобелевская лекция Николаса Тинбергена (Department of Zoology, University of Oxford, England)

Nobel Lecture, December 12, 1973

Перевод с английского: Максим Мороз.

Для многих стало сюрпризом нестандартное решение Нобелевского фонда присудить премию этого года в номинации «физиология и медицина» трем людям, которых до недавних пор считали «какими-то исследователями животных». Учитывая то, что как минимум Конрад Лоренц и я не можем отнести себя к физиологам, мы приходим к выводу, что наша scientia amabilis признана неотъемлемой частью в высшей степени практической области медицины. По этой причине я принял решение обсудить сегодня два конкретных примера того как старый метод (1) «наблюдений и размышлений» о поведении (который, впрочем, мы скорее возродили, чем изобрели) может внести реальный вклад в устранение человеческих страданий — в частности, страданий, вызванных стрессом. Я нахожу уместным провести такое обсуждение в городе, который известен важными работами в области психологического стресса и психосоматических заболеваний (2).

Мой первый пример касается некоторых новых фактов и взглядов на природу явления, которое в настоящее время широко известно как аутизм раннего детского возраста. Это комплекс поведенческих отклонений, впервые описанных Лео Каннером (Leo Kanner) в 1943 году (3). По нашему мнению, т.е. по мнению моей супруги Элизабет и меня, в настоящее время растет число западных обществ и обществ западного типа. Из описания аутистического поведения или синдрома Каннера (4) понятно, даже для тех, кто не видел этих несчастных детей, насколько разрушительно это расстройство. При разных степенях тяжести, оно включает, помимо прочего: полный уход от среды; неспособность к приобретению или регресс публичной речи, а также значительное отставание в приобретении множества других навыков; навязчивая озабоченность ограниченным числом объектов; выполнение, казалось бы, бессмысленных и стереотипных движений; а также паттерн ЭЭГ, указывающий на высокое общее возбуждение. Некоторое число аутистов выздоравливают (некоторые из них «спонтанно»), однако многие другие оказываются в психиатрические больницах, где к ним применяется такая же диагностика и лечение, как и к страдающим шизофренией.

Несмотря на растущий объем исследований по данному вопросу (5), мнения медицинских специалистов о том, как распознать аутизм, о его причинных механизмах и, следовательно, о наилучшем лечении, варьируются в очень широких пределах. Рассмотрим данный вопрос кратко, по пунктам.

Существует разногласие уже на уровне диагностики и определения. Например, для 445 детей Римланд сравнил диагноз, поставленный врачом, с которым консультировались сначала, со «вторым мнением» (6). Если у диагностики была какая-то объективная основа, должна существовать некая положительная корреляция между первым и вторым мнениями. Фактически же, как указывает Римланд, такая корреляция отсутствует — диагнозы практически случайны (см. таблицу 1). То, что эти врачи говорили родителям, немногим отличается от «да, вы правы, с вашим ребенком что-то не так».

табл 1

И все же, если мы используем термин «аутизм» в описательном смысле «синдрома Каннера», он служит названием для относительно четко определенной группы расстройств.

  1. Разногласия по поводу причинности аутизма не менее поразительны. Они выражаются на двух уровнях. Первое – это обычное противоречие «природа-воспитание». Большинство специалистов, писавших об аутизме, считают, что он обусловлен либо генетическим дефектом, либо одинаково необратимыми «органическими» отклонениями, например, повреждением головного мозга, которое может возникнуть в ходе тяжелых родов. Некоторые из специалистов единодушны в утверждении, что аутизм «не вызван личностями родителей, а также их воспитательными действиями» (7). Если бы это было так, перспективы реального излечения таких детей, конечно, были бы мрачными, поскольку лучшее, на что можно было надеяться, было бы облегчение их страданий. Однако некоторые специалисты склонны приписывать, по крайней мере, некоторые случаи аутизма, вредным факторам среды — травмирующим событиям в раннем детстве, либо постоянным нарушениям взаимодействия родителя и младенца (8). Если бы это было даже отчасти верно, перспективы реального излечения были бы, конечно, гораздо более обнадеживающими.

Путаница в отношении причинности также проявляется в спорах вокруг того, что является «первичным» в синдроме в целом — что «лежит в основе проблемы», а что является лишь одним из симптомов. Некоторые авторы утверждают, что аутизм — это прежде всего либо когнитивный, либо (часто упоминаемый в связке) речевой дефект (9). Другие считают первичной причиной излишнюю активацию ЦНС (hyperarousal) (10). Склоняющиеся к гипотезе среды, мыслят с точки зрения чрезмерного количества стимулов (11), либо с точки зрения сбоев в процессах привязанности и последующей социализации (8).

  1. Ввиду всего этого неудивительно, что терапия, часто основанная на взглядах на причину, также очень сильно различается. Также нелегко оценить успехи любого из этих методов лечения, поскольку число детей, проходящих лечение у отдельного врача или в учреждении, невелико; кроме того, описания методов лечения неизбежно являются неполными и часто неопределенными. При отсутствии наблюдения за действиями терапевта, нет никакой возможности судить о том, что он на самом деле делал.

Короче говоря, как недавно сказал O’Gorman (4. стр. 124) . . «Наши усилия в прошлом были в значительной степени эмпирическими и в столь же значительной степени неэффективными».

Ввиду всей этой неопределенности, любая помощь из других областей науки, не психиатрии, могла бы оказаться полезной. И именно такую помощь мы вместе с супругой попытались недавно предложить (12). Очень скоро наша работа привела нас к выводам, которые противоречили мнению большинства, и нами были сформулированы предложения методов лечения, которые, за немногими исключениями, до сих пор не опробованы. И как я уже могу сказать, при применении этих методов лечения они приводят к многообещающим результатам, и мы уже начинаем видеть проблеск надежды.

Прежде чем представить свои аргументы в пользу такого оптимистического прогноза, я хотел бы рассказать о том, как мы стали участвовать в данном вопросе.

Наш интерес к аутичным детям был изначально вызван тем, что и та малая часть работы, проводимой в больнице Park Hospital в Оксфорде, длительное время оставалась невостребованной. Однако когда в 1970 году мы прочли заявление докторов Джона и Коринны Хатт (John and Corinne Hutt), что «кроме избегания пристального взгляда в лицо, все остальные компоненты социальных взаимодействий у аутичных детей идентичны демонстрируемым детьми, не страдающими аутизмом» (13, стр. 147), нас осенило, потому что за многие годы наблюдений за детьми мы выяснили, что обычные дети нередко демонстрируют все элементы синдрома Каннера.

Размышляя об этом, мы помнили основанное на здравом смысле, но однозначное предупреждение Медавара (Medawar), что «изучение вариантов поведения неинформативно в том случае, если не известна норма, от которой отклоняются варианты» (14, стр. 109), и нам стало ясно, что эти слова на самом деле не были учтены психиатрами. В их литературе мы нашли очень мало информации о здоровых детях, которые могли бы служить основанием для сравнения.

Мы также поняли, что, поскольку многие аутисты не говорят (и часто ошибочно считается, что они не понимают речи), лучшее понимание их заболевания должно основываться на изучении их невербального поведения. И именно в этой сфере мы могли применить некоторые из методов, уже доказавших свою ценность в исследованиях поведения животных (15).

Поэтому мы начали сравнивать наши знания о невербальном поведении, которое здоровые дети демонстрируют лишь изредка, с таковым у истинных аутистов, которые мы не только нашли в литературе, но и стали более внимательно непосредственно наблюдать.

К типам поведения, на которые мы вскоре обратили внимание, включали следующее: ребенок, держащий дистанцию от странного человека или ситуации; детали его мимики; его телесная поза; его устойчивое избегание контакта с глазами и т.д. — чрезвычайно богатый набор выражений, которые все коррелируют с явным избеганием (рис. 1 и 2). Работа профессиональных детских этологов начинает показывать нам чрезвычайное богатство и тонкость репертуара таких невербальных выражений (16).

тинберген илл 1

Рис 1. Две фотографии шестилетней девочки, сделанные в одну и ту же весну. Слева — фото сделано школьным фотографом, справа — старшей сестрой девочки. Фотографии иллюстрируют невербальные выражения эмоций, которые используются и в поведенческом анализе мотиваций. (From Tinbergen and Tinbergen, 1972.)

тинберген илл2

Рис. 2. Пример временного и постоянного аутистического поведения. Слева — типичное легкое отвержение у 12-месячный здорового мальчика, сфотографированного у него дома в присутствии его матери, которая улыбалась, стоя напротив него на расстоянии, примерно, 4 м. Фотограф, который был на самом деле дедушкой мальчика, но редко их навещал, находился в, примерно, полутора метрах от ребенка (From Tinbergen and Tinbergen 1972.) Справа — реакция ребенка-аутиста на повторяющиеся попытки взрослого установить контакт глазами (зарисовано с видеозаписи) (from Hutt and Ounsted 1966’. Reproduced from Hutt and Hutt 1970.)

Однако помимо наблюдения за этим поведением, мы также собрали сведения об обстоятельствах, в которых здоровые дети проявляли приступы аутичного поведения.

То, что выяснилось в результате такого двойного подхода, совершенно понятно: такие проходящие атаки аутичного поведения проявляются у обычного ребенка, когда он оказывается в ситуации, которая создает конфликт между двумя несовместимыми мотивами. С одной стороны, ситуация вызывает страх (тенденция к отступлению, физическому и умственному), но, с другой стороны, это также вызывает социальное и часто исследовательское поведение, но страх мешает ребенку выйти в мир. И, что ожидаемо, «естественно» робкие дети (по своей природе, или в результате воспитания или по обеим причинам), легче демонстрируют такой конфликт мотиваций по сравнению с здоровыми и уверенными в себе детьми. Однако, по моему мнению, все они реагируют на внешнюю среду.

Как только мы пришли к этой интерпретации, мы проверили ее в некоторых простых экспериментах. На самом деле мы поняли, что за годы нашего взаимодействия с детьми мы уже много экспериментировали. Такие эксперименты были направлены не на выявление аутичного поведения, а скорее на противоположное: его устранение. Как мы уже писали ранее, каждый из этих экспериментов на самом деле представлял собой тонко модулированную серию тестов. Для описания того, что мы на самом деле делали, я приведу цитату из нашей оригинальной публикации. Мы писали (12, стр. 29-30):

«Что мы неизменно делаем, посещая или при посещении нас семьей с маленькими детьми, после очень короткого дружеского взгляда, полностью игнорируем ребенка (детей), одновременно выявляя в ходе начала беседы дружеские отклики от родителя (родителей). Краем глаза можно увидеть много проявлений поведения ребенка, а также обнаружить удивительное количество поведенческих реакций ребенка, отражающих его состояние. Обычно такой ребенок вначале просто пристально смотрит на незнакомца, осторожно изучая его. На этом этапе и в дальнейшем ситуация уже может расцениваться как безопасная и можно кратковременно взглянуть на ребенка и более точно оценить состояние, в котором он находится. Если при этом ребенок отводит взгляд, зрительный контакт нужно немедленно прервать. В скором времени ребенок перестает изучать незнакомца. Ребенок начнет осторожно приближаться, и в скором времени он продемонстрирует свою сильную склонность к созданию связи, касаясь человека — например, осторожно положив руку ему на колено. Зачастую это критический момент: не следует проявлять реакцию взглядом на ребенка (что может заставить его значительно увеличить дистанцию), вместо этого следует осторожно коснуться руки ребенка своей рукой. Опять же, играя эту «игру», при необходимости, делая остановки или шаг назад в этом процессе, в зависимости от отклика ребенка, вскоре можно дать легкий успокаивающий сигнал прикосновением, например, мягким сжатием руки ребенка или кратковременным касанием с быстрым отводом руки. В случае если, как это часто бывает, эти действия вызывают у ребенка смех, можно тоже смеяться, однако при этом не глядя на ребенка. Вскоре ребенок осмелеет и продолжение контакта, прикосновением и косвенной вокализацией, начнет укреплять связь. Затем можно первый раз попробовать установить зрительный контакт. Повторимся, к этому этапу нужно подойти с осторожностью и выполнять его шаг за шагом; конечно, с улыбкой и поначалу кратковременно. Мы обнаружим, что сначала закрывая лицо руками, а затем, поворачиваясь к ребенку (возможно, говоря «где Эндрю?» или называя имя этого ребенка), а затем, кратковременно показывая глаза и прикрывая их, мы весьма вероятно вызовем у ребенка улыбку или даже смех. Для этого, кстати, ребенок часто сам проявляет инициативу (см., например, Stroh and Buick (11)). Очень скоро ребенок начнет запрашивать это; он быстро наращивает продолжительность прямого зрительного контакта и включается в него. При дальнейшем продолжении, с постоянным осознанием и корректировкой незначительных изменений в сторону большей недоверчивости, мы вскоре обнаружим, что ребенок буквально требует интенсивного игрового контакта. На протяжении всего этого процесса необходимо понимать огромное разнообразие выражений ребенка, чтобы правильно его контролировать, и нам нужно применять одинаково обширный репертуар, чтобы в любой момент подавать наилучший сигнал. «Мешок трюков», который нам нужно иметь в своем распоряжении, должен использоваться по полной программе и выбранный «трюк» следует по возможности адаптировать под индивидуальные вкусы ребенка. После установления, связь может поддерживаться удивительно слабыми сигналами; ребенок, приходящий, чтобы с гордостью показать нарисованный им рисунок, часто полностью доволен просто ответом «это так мило, дорогой», после чего возвращается к своей игре. Могут срабатывать даже более простые голосовые контакты; аналогичные перекличке птиц (которые знаменитый шведская писательница Сельма Лагерлоф с точностью описала в «Нильсе Хольгерсоне», как «я здесь, а где ты?»), многие дети разрабатывают индивидуальный запрос контакта, на который нам следует отвечать на том же языке.

«Результаты этой процедуры оказались неожиданно быстрыми, а также непротиворечивыми, если подстраиваться под результаты мониторинга. Разным детям могут потребоваться разные начальные уровни и разные темпы наращивания. Возможно, даже придется начать с того, чтобы держаться подальше от любимой комнаты ребенка. Также большое значение имеет то, насколько ребенку знакома физическая среда. Многим детям требуется более одного дня; с учетом этого важно помнить, что нужно начинать на более низком уровне утром, по сравнению с тем, на чем вы остановились в предыдущий вечер. У нас сложилось впечатление, что процесс в целом проходит быстрее, если мы постоянно сдерживаемся, пока не почувствуем, что ребенок стремится к более интенсивному контакту».

Учитывая все эти опыты со здоровыми детьми, мы начали пересматривать признаки постоянно аутичных детей — снова используя наши собственные наблюдения, а также сообщения, найденные нами в литературе. И практически сразу для нас стали очевидны две вещи: не было никаких убедительных, прямых доказательств ни генетических аномалий, ни значительного повреждения головного мозга; все, что нам удалось обнаружить — это суждения или аргументы, которые не выдерживают критики.

Основным аргументом в пользу генетической аномалии является утверждение (и мы слышим его снова и снова), что «эти дети были странными от рождения». Также мы обнаружили, что по разным причинам ни специалисты, ни родители не склонны рассматривать факторы среды. Но с учетом того, что мы знаем о влиянии негенетических агентов, которые действуют на ребенка еще в утробе матери, среди которых лишь, например, новые данные о влиянии краснухи, которой заражались беременные женщины (17) — аргумент «странный от рождения», конечно же, не релевантный. Известно как минимум два случая с идентичными близнецами, из которых только у одного развился синдром Каннера (18).

Столь же неубедительны аргументы в пользу значительного повреждения головного мозга — эта идея также основана главным образом на умозаключениях.

С другой стороны, растет число положительных свидетельств, указывающих на причины, связанные со средой. Например, многие авторы сообщают, что число случаев аутизма не случайно. Относительно большое число аутистов являются первенцами (19). Существует также довольно распространенное убеждение, что родители аутистов каким-то образом отличаются от других — например, многие из них — очень серьезные или находятся в каком-то напряженном состоянии. И для опытного наблюдателя также совершенно очевидно, что аутисты реагируют на пугающие или ассоциируемые со вторжением условия путем усиления всех своих симптомов. Мы же, напротив, опробовали нашу «процедуру приручения», описанную для здоровых детей с некоторыми детьми с аутизмом в тяжелой форме, и нам удалось «вытащить их из раковин»; они прижимались к нам и даже принимали участие, например, в наших «играх в прикосновения». Я не могу сейчас подробно изложить все доказательства, но есть несколько хороших признаков, указывающих на то, что, во-первых, многие аутисты — потенциально обычные дети, чьи процессы поиска внимания окружающих и последующей социализации были так или иначе нарушены, а во-вторых: часто у нас есть возможность отследить нечто в ранней среде — иногда это пугающая ситуация, но чаще всего это что-то в поведении родителей, в особенности — матерей. Однако мы спешим добавить, что, сказав это, мы не обвиняем несчастных родителей. Очень часто они, по-видимому, были либо просто неопытными (отсюда, вероятно, высокая распространенность среди первенцев); или чрезмерно тревожными, навязчивыми или одержимыми идеями своей эффективности; или, возможно, чаще всего — это родители, которые сами находятся в стрессе. Поэтому, а также по ряду других причин родители аутистов заслуживают такого же сострадания и могут нуждаться в помощи также, как и сами аутисты.

Теперь, если мы лишь частично правы, полагая, что, по крайней мере, большая часть аутистов является жертвой какого-то стресса, связанного со средой, основная проблема которого имеет эмоциональный характер, тогда мы можем рассчитывать, что методы лечения, направленные на снижение тревоги, — обеспечивая спонтанную социализацию и исследование всякий раз, когда это происходит — будут более успешными, чем те, которые направлены на обучение детей конкретным навыкам. К сожалению (как я уже сказал), из опубликованных отчетов едва ли можно судить о том, какое на самом деле применялось лечение. Например, один логопед может вести себя довольно навязчиво и превратить ребенка просто в «обученную обезьянку», оставляя все остальные симптомы нетронутыми, или даже делая их хуже. Другой логопед может достичь успеха просто работая с ребенком очень нежно, по-матерински. Необходимо руководствоваться только теми случаями, в которых либо участвовал сам исследователь, либо теми, в которых точно известно, как в действительности работал врач. Именно с учетом этого я сейчас остановлюсь на трех примерах лечения, которые, кажется, имеют большие перспективы.

Во-первых, еще до того, как мы опубликовали нашу первую статью, австралийский терапевт Хелен Клэнси практиковала лечение детей-аутистов и их семей по принципам, которые очень похожи, но, по сути, более сложны, чем те, которые были рекомендованы нами в 1972 году.

Суть метода Клэнси заключается в следующем (8): во-первых, поскольку она считает восстановление потребности во внимании первой целью лечения аутизма, она проводит лечение и матери, и ребенка, а также всей семьи в целом. Для этого она провоцирует у матери усиление материнского, защитного поведения. Во-вторых, она использует форму оперантного обусловливания для ускорения отклика ребенка на такое изменение в матери. Другими словами, она пытается вызвать взаимную эмоциональную связь между матерью и ребенком и, по крайней мере сначала, воздерживается от поэтапного обучения конкретным навыкам.

С теми матерями, которые были готовы к сотрудничеству, Клэнси добилась весьма обнадеживающих успехов — хотя, конечно, несколько семей (4 из приблизительно 50, которые проходили лечение в течение 14 лет) не смогли получить позитивного результата.

Во-вторых, после первого публичного обсуждения нашей работы моя супруга получила приглашения посетить некоторые школы для аутистов и наблюдать за тем, что там делают. Она обнаружила, что в одной из них, маленькой дневной школе, в которой уже был впечатляющий опыт выздоровлений, лечение также было направлено на восстановление эмоциональной безопасности, а преподавание как таковое, включая мягкую логопедию, никогда не начиналось до тех пор, пока ребенок на достигал социально позитивного опыта. К большому сожалению, эта школа с тех пор была преобразована в школу для детей с ограниченными возможностями и эксперимент был прекращен.

В-третьих, региональный психиатр пригласил нас год назад в качестве советников в увлекательный эксперимент, который она тоже начала задолго до того, как она узнала о нашей работе. Три мальчика, которым сейчас 9, 9,5 и 11,5 лет, и которым был профессионально поставлен диагноз «аутизм в тяжелой форме», в настоящее время мягко интегрируются в обычную начальную школу. Для этого потребовался репетитор с неполной занятостью для каждого мальчика, доброжелательный директор школы, а также желание сотрудничества со стороны родителей. Результаты уже сейчас впечатляют. Специалист по аутичным детям, недавно посетивший школу, недавно сказал нам буквально следующее: «Если бы в записях не было указано, что эти трое детей еще пару лет назад имели диагноз «аутизм в тяжелой форме», я бы сейчас ни за что бы в это не поверил». Этот эксперимент, который проходит по принципам, соответствующим нашим идеям, тщательно документируется.

Именно этот тип доказательств, наряду с данными из уже опубликованных историй болезни (20), в настоящее время убеждают нас в том, что многие аутисты могут достичь полного выздоровления, при условии, что мы действуем исходя из предположения, что они травмированы, а не имеют генетические или органические изъяны.

Я не могу здесь вдаваться в подробности, однако я могу в нескольких предложениях подытожить суть того, что в настоящее время составляет этологический подход к аутизму раннего детского возраста:

  1. Существуют вполне определенные признаки того, что многие аутисты страдают в первую очередь от эмоционального беспокойства, от формы тревожного невроза, которая препятствует или замедляет нормальную потребность во внимании окружающих и последующую социализацию, а это, в свою очередь, препятствует или подавляет развитие устной речи, чтения, навыков исследования и других процессов обучения, основанных на этих трех видах поведения.
  2. Чаще, чем до сих пор предполагалось, эти отклонения связаны не с генетическими аномалиями, не со значительным повреждением головного мозга, но с ранними воздействиями среды. Большинство аутистов, а также их родителей, по-видимому, являются на самом деле жертвами стресса среды. И наша работа со здоровыми детьми убедила нас не только в том, что количество этого типа стрессового расстройства на самом деле увеличивается в западных странах, а также в странах западного типа, но также и в том, что очень многие дети должны рассматриваться как «полуаутисты» и подвержены даже более значительному риску.
  3. Методы лечения, направленные на снижение тревоги и на возобновление надлежащей социализации, кажутся гораздо более эффективными, чем, например, речевая терапия как таковая, а также принудительное социальное обучение, которые, по-видимому, в лучшем случае можно отнести к методам купирования симптомов и имеет лишь ограниченный успех. Снова и снова лечение на эмоциональном уровне вызывало взрывное появление речи и других навыков.

Если попытаться оценить потенциальные последствия вышесказанного, я испытываю одновременно тревогу и надежду.

Мы встревожены тем, что обнаружили эту часть психиатрии в беспорядке, а также тем, что обнаружили многих авторитетных специалистов — врачей, учителей и терапевтов — настолько закрытыми для новых идей и даже фактов. Еще одна причина для беспокойства — наша убежденность в том, что официально признанные аутисты составляют лишь часть гораздо большего числа детей, которые в определенной степени страдают от такой формы социального стресса.

Обнадеживает тот факт, что хоть попытки вылечить таких детей на эмоциональном уровне пока еще находятся на экспериментальной стадии, они уже дают положительный результат. И еще одним обнадеживающим признаком является то, что среди молодых психиатров многие сочувствуют нашим взглядам или даже разделяют их, и начинают действовать исходя из них.

В интересах тысяч этих несчастных детей мы призываем всех, работающих с данным вопросом, дать оценку аутизму с точки зрения стрессов, по крайней мере, чтобы допустить сомнения и опробовать упомянутые формы терапии.

Второй пример полезности этологического подхода к медицине имеет совершенно другую историю. Он касается работы замечательного человека, покойного Ф. М. Александера (21). Его исследования начались примерно за пятьдесят лет до возрождения этологии, науке, благодаря которой сегодня мы получили признание, однако его процедура была весьма схожа с современными методами наблюдений, и мы считаем, что его достижения, наряду с достижениями его учеников, заслуживают пристального внимания.

Александер, родившийся в 1869 году в Тасмании, с раннего возраста увлекался декламированием драматических и юмористических произведений. Вскоре у него возникли серьезные речевые проблемы, и он чуть не потерял голос. Когда ни один врач не смог ему помочь, он взял дело в свои руки. Он начал наблюдать за собой перед зеркалом, а затем заметил, что голос его наиболее ухудшался, когда он принимал нравящиеся ему позы, и — точно! когда он читал вслух. Без какой-либо внешней помощи, в течение нескольких мучительных лет, он разработал методику улучшения того, что в настоящее время называется «использованием» мышц тела во всех его позах и движениях. И замечательный результат состоял в том, что ему удалось восстановить контроль над своим голосом. Эта история проницательности, интеллекта и настойчивости, проявленной человеком без медицинского образования – одна из легенд медицинских исследований и практики (22).

Когда Александер узнал о неправильном использовании своего тела, он начал наблюдать за своими собратьями и обнаружил, что, по крайней мере в современном западном обществе, большинство людей стоят, сидят и двигаются одинаково неполноценно.

Воодушевленный доктором в Сиднее, он стал своего рода миссионером. Он намеревался учить — сначала актеров, а затем и самых разных людей тому как восстановить правильное использование своей мускулатуры. Постепенно он обнаружил, что может таким образом смягчить удивительно много соматических и психических заболеваний. Также он много писал о предмете. И, наконец, он побудил некоторых своих учеников становиться в свою очередь учителями и добиваться таких же результатов со своими пациентами. Хотя ему потребовались годы, чтобы выработать технику и применить ее к своему телу, успешный курс стал делом месяцев — с последующими случайными «повторными» сеансами. Следует признать, что подготовка хорошего учителя по методу Александера занимает несколько лет.

В течение десятилетий небольшое число преданных учеников продолжало его работу. Их совместные успехи недавно были описаны Барлоу (23). Должен признать, что физиологические объяснения предполагаемых воздействий его лечения (а также тень поклонения герою в его книге) сначала вселили в меня некоторые сомнения и даже настроили на скептический лад. Но заявления, сделанные сначала Александером, а впоследствии подтвержденные и расширенные Барлоу, звучали настолько необычно, что я посчитал, что этот метод достоин, как минимум, проверки сомнением. И поэтому, утверждая, что медицинская практика часто протекает по разумному эмпирическому принципу «доказательство существования пудинга заключается в его съедении», моя супруга, одна из наших дочерей, и я решили сами пройти лечение, а также воспользоваться возможностью для максимально критичной оценки его результатов. По очевидным причинам, мы пошли к разным учителям методики Александера.

Мы обнаружили, что терапия основана на исключительно сложных наблюдениях не только с помощью зрения, но и в удивительной степени, с использованием осязания. В сущности, она состоит не более чем в очень мягких, сначала исследовательских, а затем корректирующих манипуляциях всей мышечной системы. Терапия начинается с головы и шеи, после чего вскоре задействуются плечи и грудь, и, наконец, таз, ноги и ступни, пока все тело станет объектом пристального внимания и лечения. Как и в наших собственных наблюдениях за детьми, терапевт непрерывно контролирует тело и постоянно корректирует свою процедуру. Фактические действия терапевта варьируют от одного пациента к другому, в зависимости от того, какое неправильное использование мышц выявляется в ходе диагностического исследования. И, естественно, на разных людей это оказывает разное влияние. Однако между собой мы с огромным изумлением замечаем яркие улучшения в таких разных показателях как повышенное кровяное давление, дыхание, глубина сна, общая бодрость и умственная активность, устойчивость к внешним давлениям, а также в таких изысканных навыках как игра на струнном инструменте.

Поэтому, основываясь на личном опыте мы уже можем подтвердить некоторые из кажущихся фантастическими заявлений Александера и его последователей, а именно, что многие виды несовершенств и даже недугов, как психических, так и физических, могут быть смягчены, иногда в удивительной степени, путем обучения мускулатуры тела функционировать иначе. И хотя мы так и не закончили свой курс, доказательства, представленные и документально подтвержденные Александером и Барлоу, о благотворном влиянии на ряд жизненно важных функций, для нас уже не столь невероятны. Этот длинный перечень включает, прежде всего, то, что Барлоу называет «довеском» ревматизма, включая различные формы артрита; респираторные проблемы, в том числе потенциально смертельная астма; последующие проблемы с кровообращением, которые могут привести к повышенному кровяному давлению, а также к некоторым опасным сердечным заболеваниям; всевозможные желудочно-кишечные расстройства; различные гинекологические заболевания; расстройства в интимной сфере; мигрени и депрессивные состояния, которые часто приводят к самоубийствам — короче говоря, очень широкий спектр заболеваний, как «соматических», так и «психических», которые не вызваны идентифицируемыми паразитами.

И хотя лечение по методу Александера никогда не претендовало на роль универсального лекарства от всех недугов, несомненно, что он часто дает глубокие и полезные эффекты, проявляющиеся, повторюсь, как в «психической», так и «соматической» сферах.

тинб илл3

Рис 3. Типичная сутулая поза (From Barlow, 1973.)

Важность лечения подчеркивалась целым рядом известных людей, среди них Джон Дьюи (24), Олдос Хаксли (25) и, возможно, более убедительными для нас, известными учеными, такими как Когхилл (26), Реймонд Дарт (27), а также великим нейрофизиологом Шеррингтоном (28). Однако, за редкими исключениями, медицина в значительной степени игнорировала Александера, возможно, под действием созданного вокруг него ореола некоего «культа», а также по причине того, что его успехи было трудно объяснить. И это подводит меня к следующему пункту.

Рис 4 Три позы: а) сутулая, b) слишком выпрямленная, с) сбалансированная.(From Barlow, 1973.)

Рис 4 Три позы: а) сутулая, b) слишком выпрямленная, с) сбалансированная.(From Barlow, 1973.)

Как только становится известно, что эмпирически развитая терапия имеет очевидные результаты, появляется потребность узнать, как она работает, а также ее возможное физиологическое объяснение. И именно здесь некоторые недавние открытия в пограничной области между нейрофизиологией и этологией могут сделать некоторые аспекты терапии Александера более понятными и убедительными, чем они могли бы быть во времена Шеррингтона.

Рис 5. Положение таза, спины, шеи и головы при сутулой позе. (From Barlow, 1973)

Рис 5. Положение таза, спины, шеи и головы при сутулой позе. (From Barlow, 1973)

Одно из этих новых открытий касается ключевой концепции «ре-афферентации» (29). Существует множество убедительных доказательств того, что на разных уровнях интеграции, от единичных мышечных единиц до сложного поведения, правильность выполнения многих движений постоянно контролируется мозгом. Для этого мозг сравнивает отчет обратной связи, который сообщает что «команды выполняются», с ожидаемой обратной связью по командам, с инициированием каждого движения, о чем был предупрежден мозг. Мозг прекращает посылать команды на корректирующее действие только тогда, когда ожидаемая обратная связь совпадает с фактической обратной связью. Уже открыватели этого принципа, фон Хольст и Миттельстайдт, знали, что функционирование этого сложного механизма может постоянно меняться с внутренним состоянием субъекта — не удивительно, что незначительное движение мышц тела может оказывать такое глубокое воздействие как на тело, так и на ум. Чем больше становится известно о психосоматических заболеваниях, а также о чрезвычайно сложном двустороннем обмене сигналами между мозгом и остальным телом в целом, тем более очевидным становится то, что чрезмерно жесткое различие между «умом» и «телом» лишь ограниченно пригодно для медицинской науки, и на самом деле может стать препятствием ее развитию.

Рис. 6. Сгорбленная (слева) и хорошо уравновешенная  поза (справа) (From Barlow, 1973.)

Рис. 6. Сгорбленная (слева) и хорошо уравновешенная поза (справа) (From
Barlow, 1973.)

Третьим, интересным с точки зрения биологии аспектом терапии по методу Александера является то, что каждый сеанс наглядно демонстрирует, что бесчисленные мышцы тела постоянно функционируют как тесно связанная сеть. Всякий раз, когда мягким давлением терапевт немного меняет положение ног, мышцы шеи незамедлительно реагируют. И наоборот, когда терапевт помогает пациенту «высвободить» мышцы шеи, мы видим довольно выраженные движения, например, пальцев ног, даже когда пациент лежит на диване.

Этим кратким очерком я не только характеризую, но и рекомендую лечение по методу Александера как чрезвычайно продуманную форму реабилитации или, скорее даже, повторного раскрытие всего мышечного комплекса и, соответственно, многих органов тела. По сравнению с этим методом, многие широко используемые сегодня виды физиотерапии выглядят удивительно грубыми и ограниченными по своему эффекту, а иногда и просто вредны для остального тела.

Какой же вывод можно сделать на основании этих кратких комментариев в

Рис. 7. Фигура до (слева) и после (справа) лечения по Александеру. Фотография слева показывает напряженные мышцы на основании шеи, поднятые плечи и напряженные ягодицы. После лечения эти напряжения исчезли и даже оказался выше ростом (From Barlow, 1973.)

Рис. 7. Фигура до (слева) и после (справа) лечения по Александеру. Фотография слева показывает напряженные мышцы на основании шеи, поднятые плечи и напряженные ягодицы. После лечения эти напряжения исчезли и даже оказался выше ростом (From Barlow,
1973.)

отношении аутизма раннего детского возраста и лечения по методу Александера? Что общего в этих двух примерах? Прежде всего, они подчеркивают важность для медицинской науки не предвзятого наблюдения — «наблюдения и размышления». Этот основополагающий научный метод все еще слишком часто отбрасывается ослепленными блеском приборов, престижем «тестов» и соблазном обратиться к наркотикам. Однако при использовании этого старого метода наблюдения, аутизм, как и общее неправильное использование тела предстает в новом свете: в гораздо большей степени, чем это представляется сегодня, оба вполне могут быть связаны с современными условиями стресса.

Однако помимо этого я чувствую, что эти два экскурса в области медицинских исследований имеют гораздо более широкие последствия. Медицинская наука и практика сталкиваются с нарастающим беспокойством и недоверием со стороны широкой общественности. Причины этого сложны, но по крайней мере в одном отношении ситуация может быть улучшена: несколько больше непредвзятости (31), немного больше сотрудничества с другими биологическими науками, несколько больше внимания к телу в целом, а также к единству тела и разума, могут существенно обогатить область медицинских исследований. Поэтому я обращаюсь к нашим коллегам из медицины с призывом признать, что изучение животных, в частности «простое» наблюдение, может внести полезный вклад в биологию человека не только в области соматических расстройств, но также и в области поведенческих расстройств и, в конечном итоге, помочь нам понять, что с нами делает психосоциальный стресс. Это стресс в самом широком смысле, отражающий неспособность приспособленности, который становится, пожалуй, самым важным разрушительным фактором для нашего общества.

Если сегодня я подчеркнул применимость исследований поведения животных, я бы не хотел быть понятым превратно. Как и во всех науках, прикладное значение проявляется после исследований, мотивированных одним лишь интеллектуальным любопытством. Этот случай позволяет мне подчеркнуть, что биологически ориентированные исследования поведения животных, проведенные до сих пор с очень скромными бюджетами, заслуживают поощрения – вне зависимости от мотивации и конечных целей исследователя. И мы, этологи, должны быть постоянно готовы к новым задачам.

NOTES AND REFERENCES

1. I call the method old because it must already have been highly developed by our ancestral hunter-gatherers, as it still is in non-westernised hunting-gathering tribes such as the Bushmen, the Eskimo and the Australian Aborigines. As a scientific method applied to Man it could be said to have been revived first by Charles Darwin in 1872 in ‘The Expression of the Emotions in Man and the Animals.’ London, John Murray.
2. Levi, L. (ed.) 1971 Society, Stress, and Disease. Vol. 1.: The Psychosocial En
vironment and Psychosomatic Diseases. London, Oxford University Press.
3. Kanner, L. 1943 Autistic disturbances of affective contact. Nerv. Child 2, 217-
250. Recently, Kanner has published a selection of his papers in Childhood Psychosis 1973 Washington D.C., Winston & Son (distributed by John Wiley & Sons).
4. When I speak of Kanner’s syndrome, I refer to the largely descriptive list of symp
toms given by O’Gorman, G. 1970 The Nature of Childhood Autism. London, Butterworth. This is a slightly modified version of the description given in Creak, M. 1961 (Chairman) The schizophrenic syndrome in childhood. Progress report of a working party. Brit. Med. J. 2, 889-890. Many other definitions of autism in its various forms are mixtures of observed behavioural deviations and interpretations. For a discussion of the confusion surrounding the word ‘autism’ see Tinbergen & Tinbergen (see below, note 12) pp. 45-46.
5. For the purpose of finding one’s way in this literature we can refer to Rutter, M.
1965 Infantile Autism. London, Methuen; and to the quarterly, started in 1971: Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, published by Winston & Son, Washington, D.C., which prints original articles as well as reviews.
The most recent and most exhaustive review is:
Ornitz, E. M. 1973 Childhood Autism. (Medical Progress). Calif. Med. 118, 21- 47.
Throughout the literature (not only on autism but on many other psychiatric issues as well) one finds one fundamental error in scientific reasoning. Time and again we receive the comment that we overlook the ‘hard’ evidence of internal malfunctioning, in autists as well as in other categories of the mentally ill. I assure my readers that we do not overlook such evidence (such as that on blood platelets, on lead contents, on EEG patterns, etc.). The erroneous assumption underlying most of the arguments in which such facts are used for the purpose of throwing light on the causation of the behavioural deviation is almost invariably due to the confusion between correlations and cause-effect relations. With some exceptions (such as the deleterious effect of lead) the physiological or biochemical evidence is considered, without any ground whatsoever, to indicate causes, whereas the correlations found could just as well point to consequences or side-effects. It is just as nonsensical to say that retarded bone growth, or abnormalities in the blood platelet picture (or for that matter speech defects, or high overall arousal) are ‘causes’ of autism as it is to say that a high temperature is the ‘cause’ of typhoid, or pneumonia. Unless there is evidence, clinical and ultimately .experimental, indicating what is cause and what is effect the opinions based on ‘hard’ evidence are in fact worthless. Our experimental evidence discussed on pp. 10 and 11 is hard, whereas evidence on correlations-however impressive the techniques might be by which
they are found-are scientifically useless until an attempt is made to place it into cause-effect context. This is what I mean in my final paragraphs by ‘the glamour of apparatus’-the idolisation of techniques, coupled with the failure to think about the meaning of evidence, is a serious disease of medical research.
6. Rimland, B. 1971 The differentiation of childhood psychoses. J. Aut. Childh. Schizophr. 1, 161-175.
7. Wing, L. 1970 The syndrome of early childhood autism. Brit. J. Hosp. Med. 381-392,
(p. 381). See also Tinbergen and Tinbergen (see below, note 12) p. 51.
8. One of the most prominent exponents of this view is: Bettelheim, B. 1967 The Empty Fortress: Infantile Austism and the Birth of Self. London, Collier-Macmil- lan. See also: Clancy, H. and G. McBride 1969 The autistic process and its treatment. J. Child Psychol Psychiatry 10, 233-244.
9. Rutter, M. et.al. 1971 Autism-a central disorder of cognition and language? In: M. Rutter (ed.) Infantile Autism: Concepts, Characteristics, and Treatment. London, Churchill.
10. Hutt, C., Hutt, S. J., Lee, D. and Ounsted, C., 1964 Arousal and childhood autism.
Nature 204, 908-909.
Hutt, S. J. and Hutt, C., (eds.) 1970 Behaviour Studies in Psychiatry. Oxford, Pergamon Press.
11. Stroh, G. Buick, D. 1970 The effect of relative sensory isolation on the behaviour
of two autistic children. In: S. J. Hutt and C. Hutt (eds.) Behaviour Studies in Psychiatry. Oxford, Pergamon Press, pp. 161—174.
12. Tinbergen, E. A. and Tinbergen, N. 1972 Early Childhood Autism-an Ethological
Approach. Advances in Ethology 10, 1-53. Berlin, Paul Parey.
13. Hutt, S. J. and Hutt, C., 1970 Direct Observation and Measurement of Behaviour.
Springfield, 111., Charles C. Thomas.
14. Medawar, P. B. 1967 The Art of the Soluble. London, Methuen.
15. For a recent review about the analysis of non-verbal signs of mixed motivation, or
motivational conflicts, see e.g. Manning, A. 1972 An Introduction to Animal Behaviour. London, Arnold. (Chapter 5). and Hinde, R. A. 1970 Animal Behavior. New York, McGraw-Hill. (Chapter 17). Both books give further references.
16. See e.g. Blurton Jones, N. G. (ed.) Ethological Studies of Infant Behaviour. London, Cambridge University Press.
17. Chess, S. 1971 Autism in children with congenital rubella. J. Aut. Childh. Schizophr. I, 33-47. The point I want to make with this brief reference is that, while one should call rubella an early environmental influence and therefore not ‘congenital’ in the sense of ‘genetic’, it might well be correct to call it ‘organic’, even though rubella could well create a state of anxiety already during pregnancy in mothers who have heard about other damaging effects of the disease. And this in itself could well cause a complex psychosomatic state.
18. Kamp, N. L. J. 1964 Autistic syndrome in one of a pair of monozygotic twins. Psychiatr., Neurol., Neurochir. 67, 143-147; and Vaillant, G. E. 1963 Twins discordant for early infantile autism. Arch. Gen. Psychiatry 9, 163-167. While I do not of course intend to underrate the possibility of genetic predisposition, the hypothesis of a purely genetic deviation conflicts with this type of observation. At the same time we know that even when twins grow up in the same family, their experiences can never be identical.
19. See, e.g. Wing, L. 1971 Autistic Children. London, Constable, p. 8.
20. Although not all the authors of the following books label their subject as ‘autistic’,
I mention them because the descriptions of the initial behaviour conform in whole or in part to Kanner’s syndrome; and, as I have said, I consider such descriptions the only acceptable starting points.
d’Ambrosio, R. 1971 No Language but a Cry. London, Cassell.
Axline, V. 1964 Dibs—in Search of Self, (since 1971 available as a Pelican Book,
Harmondsworth, Penguin Books Ltd.)
Copeland, J. and J. Hodges 1973 For the Love of Ann. London, Arrow Original. Hundley, J. M. 1973 (first published in 1971) The Small Outsider. Sydney, Angus and Robertson.
Park, С. C. 1972 (first published in 1967) The Siege. Pelican Book, Harmonds- worth, Penguin Books Ltd.
Wexler, S. S. 1971 (first published in 1955) The Story of Sandy. New York, A Signet Book.
Thieme, G. 1971 Leben mit unserem autistischen Kind. Ludenscheid, Hilfe fur das autistische Kind, e.V.
No two of these seven children received the same treatment, but on the whole one can say that those who were treated primarily at the emotional level rather than at the level of specific skills showed the most striking improvement.
21. The clearest introduction is: Alexander, F. M. 1932 The Use of Self. London Cha-
terston; but a great deal of interest can also be found in Alexander, F. M. 1910 Man’s Supreme Inheritance. London, Chaterston, and Alexander, F. M. 1942 The Universal Constant in Living. London, Chaterston.
22. The history of medical science is full of such examples of ‘breakthroughs’ due
to a re-orientation of attention. Compare e.g. Jenner’s discovery that milkmaids did not contract smallpox; Goldberger’s observation that the staff of a ‘lunatic asylum’ did not develop pellagra; Fleming’s wondering about empty areas round the Penni- cillium in his cultures.
23. Barlow, W. 1973 The Alexander Principle. London, Gollancz.
24. Dewey, K. See e.g. 1932 Introduction to Alexander, F. M. The Use of Self. Lon
don, Chaterston.
25. Huxley, A. 1937 Ends and Means. London: Chatto and Windus. Huxley, A. 1965
End-gaining and means whereby. Alexander J. 4, 19.
26. Coghill, G. E. 1941 Appreciation: the educational methods of F. Matthias Alexan
der. In: Alexander, F. M. 1941 The Universal Constant in Living. New York, Dutton.
27. Dart, R. A. 1947 The attainment of poise. South Afr. Med. J. 21, 74-91. Dart, R. A. 1970 An anatomist’s tribute to F. M. Alexander, London, the Shelldrake Press.
28. Sherrington, C. S. 1946 The Endeavour of Jean Fernel. London, Cambridge Uni
versity Press.
Sherrington, C. S. 1951 Man on his Nature. London, Cambridge University Press.
29. von Holst, E. and Mittelstaedt, H. 1950 Das Reafferenzprinzip. Naturwiss. 37, 464-476.
30. Tinbergen, N. 1973 Functional ethology and the human sciences. Proc. Roy. Soc.
Lond. B. 182, 385-410.
31. This plea is nowadays heard more often: see e.g. Kanner, L. 1971 Approaches:
retrospect and prospect. J. Aut. Childh. Schizophr. 1, 453-459 (see p. 457).


Поделитесь заметкой с теми, кому она может быть полезна